各有关学校、单位：
根据市委文明办通知，请各校、各单位按照《全国文明城市测评体系》和《未成年人思想道德建设测评体系》操作手册的问卷样本，加大宣传力度，确保问卷内容让师生员工知晓。
一、未成年人思想道德建设部分
1.（Ⅲ-13-④）你觉得学校的思想品德课上得好吗？
①很好 ②比较好 ③不太好 ④不好
2.（Ⅲ-14-④）你参加学校、社区开展的公益活动吗？（例如义务劳动/慈善募捐/去敬老院慰问老人）
①经常参加 ②偶尔参加 ③不太参加 ④从不参加
3.（Ⅲ-15-①）你每天在学校锻炼身体的时间是否≥1小时？
①是 ②否
4．（Ⅲ-19-③）学校每年组织你们进行体检吗？
①是 ②否
5．（Ⅲ-19-④）你每天一般睡足多少小时？
①等于或多于10小时 ②等于或多于9小时，但少于10小时 ③等于或多于8小时，但少于9小时 ④少于8小时
6.（Ⅲ-20-①）你每天放学回家做作业一般需要多少时间？
①1小时或1小时以内 ②多于1小时，少于3小时 ③等于或多于3小时，但少于5小时 ④5小时或5小时以上
7.（Ⅲ-20-②）你学校在节假日、双休日给学生上课吗？
①是 ②否
8.（Ⅲ-20-②）你学校在节假日、双休日组织学生上课要交钱吗？
①是 ②否
9.（Ⅲ-20-③）你学校要求学生统一购买教辅材料吗？
①是 ②否10.（Ⅲ-20-④）你们班的音乐、体育、美术等课程能否按时上课？
①能 ②不能
11.（Ⅲ-22-④）你觉得你们学校教师好不好？
①很好 ②比较好 ③不太好 ④不好
12.（Ⅲ-23-④）你们班的少先队小队长是由同学轮流担任吗？
①是 ②否
13．（Ⅲ-24-④）你是否参加过家庭教育讲座？
①从不 ②很少 ③经常 ④不知道哪儿有
14．（Ⅲ-25-②）对你平时的学习生活情况，父母的态度是：
①从不过问 ②偶尔问起 ③经常关心和询问
15. （Ⅲ-26）请在下列符合父母情况的方框中打"√"
16. （Ⅲ-38-④）您对本地销售的少儿图书、音像制品的品种、内容是否满意？
①满意 ②基本满意 ③不满意 ④很不满意
17. （Ⅲ-41-④）你对本地爱国主义教育基地或公益性文化场馆的服务质量是否感到满意？
①满意 ②比较满意 ③不满意 ④从来没去过
18. （Ⅲ-43-④）校外活动场所（如青少年宫、青少年学生活动中心、儿童活动中心、科技馆等场所）应该面向少年儿童开展免费或低收费的科普、文体等普及性活动，你对本地校外活动场所开展的活动满意吗？
①满意 ②基本满意 ③不满意 ④本地没有校外活动场所
19. （Ⅲ-50）您对本地网吧环境的总体评价是（请根据自己的所见所闻作评价）：
①满意 ②基本满意 ③不满意 ④很不满意
20. （Ⅲ-55-④）您对学校周边环境满意吗？
①满意 ②基本满意 ③不满意 ④很不满意
21. （Ⅲ-72）你觉得本地的社会治安好吗？①很好 ②比较好 ③不太好 ④不好
22.（Ⅲ-8）2004年中央出台了《关于进一步加强和改进未成年人思想道德建设的若干意见》（中央8号文件），您知晓吗？
①知道 ②不知道
二、创建文明城市部分
1、您对本市的义务教育工作满意吗（Ⅲ-32-4））
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
2、您对社区卫生服务中心（站）的服务质量满意吗（Ⅲ-80-3））
A、经常开展 B、偶尔开展 C、没有开展过 D、不清楚
3、在社区组织的志愿服务、邻里互助、慈善捐助等活动中，社区党、团员是否能带头参与（Ⅲ-16-2））
A、都能参与 B、多数人能参与 C、少数人能参与 D、不清楚
4、您对社区卫生服务中心（站）的服务质量满意吗（Ⅲ-80-3））
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
5、您如何评价市政府及本市的工作（Ⅲ-7）
项目 满意 基本满意 不满意 不清楚
服务态度
办事效率
联系群众
6、您是否知道社区遇到重大事务时要通过召开听证会、评议会或议事会进行决策（Ⅲ-17-3））
7、您对本市政府开展的反腐倡廉工作满意吗（Ⅲ-8）
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
8、您对本市政府提供的下列公共文化服务满意吗（Ⅲ-11）
项目 满意 基本满意 不满意 不清楚
公共图书借阅
公益性文艺演出
公益性群众文化活动场所
9、您对本市政府部门及时处置自然灾害、疾病传染、食品中毒等突发公共安全事件的能力满意吗（Ⅲ-94-4））
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
10、您对本市的环境保护工作满意吗（城区回答）（Ⅲ-96城区）
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
11、您是否听说或参加过本市开展的公益性文化活动（Ⅲ-34-3））
A、经常参加 B、偶尔参加 C、听说但未参加过 D、从未听说过
12、您所在的本市或社区开展过安全用药宣传活动吗（Ⅲ-93-2））
A、经常开展 B、偶尔开展 C、没有开展过 D、不清楚
13、您能较方便地买到外地生产的食品、日用品吗（Ⅲ-22-1））
A、方便 B、比较方便 C、不方便 D、不清楚
14、您在本市的食品经营单位或集贸市场购买到过变质、过期、伪劣的食品吗（Ⅲ-92-3））
A、经常买到 B、偶尔买到 C、从未买到 D、不清楚
15、您所居住的社区是否遇到或听说过有人兜售具有疾病预防、治疗功效的"健康产品"（Ⅲ-93-3））
A、听说并遇到过 B、听说但未遇到过 C、未听说也未遇到过D、不清楚
16、您所居住的社区是否实行垃圾分类投放（城区回答）（Ⅲ-91-3）
A、有分类垃圾箱，居民都能分类投放 B、有分类垃圾箱，部分居民能分类投放 C、有分类垃圾箱，没有居民分类投放 D、无分类垃圾箱
17、您对本市的市容环境满意吗（整体评价）
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
市教育局文明办
2011年5月6日